Principais Doenças

Dr. Paulo Henrique de Ávila Morales
(retirado do livro : “Saúde Ocular e Prevenção da Cegueira”; de Newton Kara-José e Maria de Lourdes Veronese Rodrigues. Tema Oficial do XXXV Congresso Brasileiro de Oftalmologia- ed. Cultura Médica, RJ, 2009).


1.    Descrever a causa da baixa visão / cegueira
A diabetes Melitus é uma doença sistêmica, caracterizada pela hiperglicemia crônica, causada pela deficiência ou resistência a ação da insulina. As complicações do diabetes são divididas em agudas e crônicas. Existe um potencial de perda da visão em todas estas diferentes fases (1) .

A. Complicação Aguda Direta da hiperglicemia: A hiperglicemia produz alterações na refração (grau do óculos) e conseqüente flutuação da nitidez da visão.

B. Complicação Aguda Indireta da Hiperglicemia: Diminuição da capacidade do sistema imunológico, conseqüente propensão a infecções coneanas com potencial de baixa de visão acentuada.

C. Complicação Associadas a Hiperglicemia: A catarata senil ocorre prematuramente nos portadores de diabetes, causando uma cegueira reversível apenas com cirurgia.
O glaucoma crônico simples é encontrado com maior freqüência, quer pelo aumento da  possibilidade do diagnóstico por este grupo realizar avaliação oftalmológica constante ou por propensão a esta doença

D. Complicação Tardia da Hiperglicemia:
D.1. Neuripatia: A paralisia dos nervos oculares motores, causa desvio dos olhos (estrabismo) e ptose (queda da pálpebra) obstruindo ou provocando confusão visual.
A parestesia da córnea, aumenta a chance de úlceras e conseqüente perda acentuada da visão
D.2. Macroangiopatia: A deslipidemia e hipertensão associada a diabetes causam esclerose vascular, o que aumenta a freqüência de oclusões vasculares retinianas associadas a comprometimento visual importante.
D.3. Microangiopatia: Com desestruturação da parede vascular e diminuição perfusão capilar da retina, ocorre o edema, neovascularização, hemorragias e descolamento de retina. Este conjunto de alterações é conhecido como retinopatia diabética, podendo provocar cegueira bilateral e irreversível.

Portanto a retinopatia diabética não é a única complicação ocular associada ou causada pela diabetes, mas  a principal manifestação ocular devido à alta incidência, risco de perda visual irreversível, dificuldade de prevenção e tratamento.

2.    Tipo de causa: genética ou adquirida
A retinopatia diabética é uma complicação tardia da diabetes Melitus, associada principalmente a hiperglicemia crônica e portanto podendo ocorrer em todos tipos de diabetes.
A hiperglicemia crônica é a principal causa que leva à perda seletiva de células que formam a parede externa dos capilares da retina (os pericitos- célula com capacidade de contração e regulação do tônus) e à proliferação das camadas médias e internas destes vasos (endotélio e membrana basal capilar). A ausência dos pericitos aumenta a permeabilidade das paredes vasculares, permitindo o extravasamento de plasma. A sua correlação clínica é o edema de retina e a formação de depósitos lipoprotéicos (exsudatos duros). A proliferação endotelial e da membrana basal do capilar diminuem o lúmem vascular, causando má perfusão sanguínea da retina
Os dois fatores em conjunto podem levar o sofrimento isquêmico dos tecidos, que é o principal fator de estímulo responsável pela instalação e evolução da retinopatia diabética com a produção de substâncias vasodilatadoras e vasogênicas.

3.    Epidemiologia / frequência
Trabalho desenvolvido por Harris (1993) demonstrou que o diabetes pode atingir até 40% da população de 20-74 anos (2) . Acreditamos que este mesmo potencial ocorra no Brasil e esforços devem ser concentrados na prevenção primaria da diabetes.
O único estudo epidemiológico, em âmbito nacional, ocorreu no ano de 1986 (3) . Nele encontramos uma prevalência do diabetes de 0,1% na população abaixo de 20 anos, 7,6% com idade entre  20-69 anos e de 20% daqueles com mais de 70 anos, que pela distribuição etária da época podemos inferir uma prevalência de diabetes de 3,7% da população total do país. Fato importante encontrado neste estudo é que apenas 53,5% dos diabéticos sabiam do seu diagnóstico e nem todos os que sabiam do diagnóstico seguiam algum tratamento. Do total dos portadores de diabetes apenas 32% sabiam do diagnóstico e seguiam algum tratamento.
A Federação Internacional de Diabetes e Organização Mundial da Saúde projetam para 2025 um aumento de 44% na prevalência do diabetes para a América Latina. Este aumento ocorrerá no mundo todo, sendo na América Latina mais acentuado dos 35 aos 40 anos (4) .
Se a sobrevida destes pacientes continuarem a aumentar em nossa região, seremos a região de maior impacto das complicações tardias da diabetes, onde a retinopatia está incluída. Por esta razão em maio de 2009 a Organização Mundial da Saúde emitiu documento, com compromisso de seus membros, priorizando ações de prevenção e tratamento da retinopatia.

4.    Como detectar e como corrigir (tratamento)
A classificação da retinopatia diabética (tabela I) foi desenvolvida por estudos multicentricos e está baseada em: Chance de evolução à cegueira em 4 anos, necessidade de reclassificação anual, dobra a chance de cegueira a cada nível, a região da mácula tem uma classificação a parte e não leva a acuidade visual em consideração (5) .


Tabela I: Classificação da retinopatia diabética, sua prevalência, risco de evolução e conduta.

Níveis de retinopatia	Caracterização Clínica	Prevalência	Evolução RDP alto risco	Conduta
Sem Retinopatia	Sem alterações vistas a oftalmoscopia Indireta ou retinografia	60-80%	0,3%	Retorno anual
RDNP Mínima	Até 5 pontos vermelhos em cada campo de exame com lente de 20D	5-10%	1,5%	Retorno anual
RDNP leve	Mais de 5 pontos vermelhos em cada campo de exame com lente de 20D	5-10%	4%	Retorno anual
RDNP Moderada	Manchas Algodonosas Looping Venoso Hemorragias Superficiais Rosário Venoso IRMA	5-7%	10%	Retorno Semestral
RDNP Severa	Um dos Grupos: 4 quadrantes – Hemorragias 2 quadrantes -Superficiais 1 quadrante -Rosário Venoso	2-3%	42%	Avaliar fotocoagulação
RDNP Muito Severa	Dois ou mais dos Grupos: 4 quadrantes – Hemorragias 2 quadrantes -Superficiais 1 quadrante -Rosário Venoso	2-3%	60%	Avaliar fotocoagulação
RDP	Neovascularização	0,5-6%	--------	Fotocoagulação
RDP Staus pós laser	Fotocoagulação além das arcadas vasculares e neovasos	0,5%	--------	Fotocoagulação ou vitrectomia
RDNP Status pós laser	Fotocoagulação além das arcadas vasculares e ausência de neovasos	2–4%	--------	Retorno Semestral
Edema macular com significado clínico	Exsudatos duros à 500m da fóvea Área de edema 500m à 500m da fóvea Área de edema 1.000m à 1.000m da fóvea	4-6%	--------	Fotocoagulação perifoveal
RDNP- Retinopatia diabética não Proliferativa/ RDP- Retinopatia diabética Proliferativa

Atualmente, a detecção de retinopatia diabética pode ser realizada por: oftalmoscopia direta, oftalmoscopia indireta, biomicroscopia de fundo ou retinografia. A oftalmoscopia direta, mesmo com dilatação pupilar, esta descartada pelo seu baixo poder diagnóstico (5) .

A escolha das outras modalidades de diagnóstico dependem de fatores locais. A oftalmoscopia indireta e a biomicroscopia de fundo tem a vantagem do custo do aparelho baixo, portabilidade, tempo de exame e com resultado imediato ao usuário. Mas, necessita de médico especializado para sua realização e a produz falhas na documentação da evolução do caso. O consenso para escolha desta modalidade de diagnóstico é para locais de pouca população em alta concentração ou como exame final de casos dúbios ao exame da retinografia.

A retinografia, com o objetivo de procura de casos, necessita de imagem digital. Nesta modalidade de diagnóstico é necessário avaliar a qualidade da imagem no momento de sua realização e facilitar o envio desta imagem à distancia. As suas vantagens são de proporcionar boa documentação da evolução dos casos e independência do especialista junto a população alvo. Como principais desvantagens podemos citar o custo inicial do aparelho, necessidade de organização mais complexa para avaliação dos resultados, mobilidade do aparelho e retardo do diagnóstico ao usuário. O consenso para esta modalidade é de locais com baixa concentração populacional ou onde o número de especialistas é insuficiente para o diagnóstico direto (5).

A retinografia ideal é imagem de boa resolução, de todo pólo posterior retina, em stereo, sem necessidade da dilatação das pupilas e de fácil transmissão de dados. Com a tecnologia atual o protocolo de exame por retinografia varia entre fotos de vários campos, com necessidade de dilatação das pupilas, com grande poder diagnóstico baseado na imagem, mas baixa adesão dos usuários. Ao exame de uma única imagem, sem dilatação das pupilas, o que provoca maior número de casos com impossibilidade de classificação apenas pela imagem, necessitando exame direto com o especialista, mas com maior adesão dos usuários. Por esta razão o consenso do protocolo de exame ainda esta em evolução (5).

Devemos relembrar a diferença entre procura de casos e rastreamento de casos. Para a procura de casos necessitamos simplesmente encontrar as pessoas que necessitam de tratamento. Isto é insuficiente para a prevenção a cegueira por retinopatia diabética, onde  é necessário o exame freqüente de toda uma determinada população. Isto exige uma organização mais complexa, com uma combinação de modalidades de diagnóstico para atender as diferentes realidades locais (6) .


5.    Como evitar a ocorrência
No caso do diabetes a prevenção primaria é a medida de menor custo para o tratamento de suas complicações tardias. Educação da população para prevenção e controle da diabetes a ferramenta mais indicada (7,8) . O controle do nível glicêmico é o fator mais importante que podemos controlar para evitar a cegueira pela diabetes. O controle da pressão arterial, tratamento da deslipidemia e anemia também influenciam na evolução para perda de visão.

Uma vez ativado a produção de substancias vasogênicas na retina o controle glicêmico diminui sua influencia, sendo necessário tratamento local para evitar a evolução para cegueria (8) .
A fotocoagulação é o tratamento mais efetivo para evitar esta progressão (1) . A terapia farmacológica é utilizada como tratamento coadjuvante.

Nos casos de cegueira instalada ou insuficiência do tratamento por fotocoagulação a cirurgia de vitrectomia é necessária, podendo restaurar parcialmente a visão e contribuir efetivamente para a estabilização do quadro.


6.    Prevenível: recuperável e não recuperável
A retinopatia diabética é uma causa prevenivel e não recuperável de visão com tendência de aumento de sua prevalência em nossa população (1,4) . As políticas de saúde atuais, de organizações governamentais e não governamentais, estão insuficientes para proporcionar o controle ou pelo menos minimizar os efeitos desta doença nos próximos anos (5) .




Bibliografia:
1- Trautner C, Icks A, Haastert B, Plum F, Berger M. Incidence of blindness in relation to diabetes. A population-based study. Diabetes Care. 1997 Jul;20(7):1147-53

2- Harris, M.I. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health issues.:  Diabetes Care 16: 642-652, 1993

3- Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care. 1992 Nov;15(11):1509-16

4- Zimmet et al. Global and societal implications of the diabetes epidemic Nature.414: 782-787,  2001

5- Brazilian Society of diabetes. Brazilian Guidelines – part III – Int J Arthroscler 2007, 2:91-150

6- Vasconcellos AMM. Uma análise do processo de implantação dos centros de referência para o tratamento da retinopatia diabética na rede de serviços do Sistema Único de Saúde. [Dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2002

7- Fraige-Filho F. Dia Mundial do diabetes: Diabetes e estilo de vida no novo milênio. Diabetes Clínica. 2000;4(5):319 – 20

8- Vilela MAP, Saadi AK, Pletsch L, Giacomet A. Inquérito entre pacientes e médicos sobre as estratégias aplicadas na prevenção e tratamento da retinopatia diabética. Arq Bras Oftalmol. 1997;60(2):152-5




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